Ȋn atenţia cadrelor militare în rezervă/retragere dar şi a celor în activitate din judeţul Constanţa!
Completare la materialul publicat pe data de 11.09.2014 referitor la decontarea medicamentelor compensate,aveti mai jos modelul de raport pentru respectarea celor legale.
Toate documentele se trimit/depun la Caseria Spitalului Militar pana pe data de 20 a fiecarei luni de zile pentru a primi banii cuveniti in luna respectiva.Daca se depaseste aceasta data banii vor fi primiti in luna urmatoare.

Anexa nr. 2

COMANDANTULUI  SPITALULUI MILITAR DE URGENȚĂ CONSTANȚA

Subsemnatul(a) _________________________, CNP ______________________________, domiciliat în localitatea ____________________, strada ___________________ nr.___bl.____, sc. __, ap. ____, judeţul__________________, posesor al B.I./C.I. seria______nr._____________, eliberat de  ______________________ la data de _________________, în calitate de:

1 Cadru militar în rezervă/retragere, pensionar militar (art.4 lit.f) din Ord. MApN nr. M 0/2009 cu modificările şi completările ulterioare):

1 militar pensionat din motive de invaliditate ca urmare a unor accidente în serviciu sau unor boli contractate în timpul şi din cauza îndeplinirii obligaţiilor militare care, ulterior, a optat pentru pensia din sistemul asigurărilor sociale de stat (art.4 lit. h. din Ord. MapN nr. M 110/2009 cu modificările şi completările ulterioare);

1 veteran/văduvă/invalid de război, alte categorii de persoane prevăzute de legi speciale (art. 4 liz.j. din Ord. MApN nr. M 110/2009 cu modificările şi completările ulterioare);

            Solicit decontarea contravalorii contribuţiei personale pentru:

                                     (se bifează una din căsuţele de mai jos)

1 medicamentele compensate prescrise pe recepte tip CNAS;

1 medicamente prescrise pe recepte simple;

     

Anexez la prezentul raport următoarele:

-          fotocopia recomandării medicale;

-          factura fiscală emisă de farmacia care a eliberat medicamentul (în original);

-          bonul fiscal aferent facturii fiscale (în original);

-          fotocopia actului de identitate;

-          fotocopia ultimului talon e pensie.

Solicit plata contravalorii contribuţiei personale prin:

                                    (se bifează una din căsuţele de mai jos)

1 virament bancar în contul nr. _____________________________________ (se va preciza codul IBAN) deschis la banca _____________________________, sucursala __________________ pe numele _________________________ identificat cuB.I./C.I. seria _____ nr. ___________ având CNP ______________________________;

1 mandat şi îmi exprim acordul pentru suportarea taxelor de expediţie.

Persoană de contact ________________________ -  ______________________________________

                                   (nume şi prenume)                        (grad de rudenie, calitatea persoanei în raport cu  solicitantul

                                                                                                                       ex.: soţ/soţie, fiu/fiică etc.)

Telefon fix/mobil: ____________________________________________________

(personal sau al persoanei de contact care este în măsură a da detalii referitoare la raportul adresat spitalului militar/CMDTA)

Data:                                                                                                            Semnătura